7月以来，多家重要人身险公司陆续披露2025年上半年理赔报告。南都湾财社记者梳理、平安人寿、、太平人寿、阳光人寿等10家公司的理赔服务半年报发现，整体呈现三大特征：赔付规模持续扩大、科技赋能驱动效率提升、服务温度与普惠属性增强。

从上述各家公司披露的数据来看，重疾与医疗风险仍是消费者面临的主要保障需求点，消费者的重疾保障缺口较大。值得关注的是，随着近期医保政策与商业健康险新规陆续落地，业内分析人士预计未来健康险行业的竞争格局可能发生新的变化，市场生态有望加速优化。

中国人寿以302亿元赔付金额居首

理赔服务是评判保险公司运营能力的重要指标。截至2025年7月15日，已有中国人寿、平安人寿、新华保险、太平人寿、太保寿险、阳光人寿、中邮保险、工银安盛人寿、富德生命人寿、弘康人寿10家险企发布2025年上半年理赔报告。

据记者不完全统计，已披露报告的保险公司上半年赔付总额超700亿元。中国人寿以超1214万件赔付、302亿元赔付金额居首，整体获赔率高达99.6%，平安人寿以237.7万件赔付、206.2亿元赔付金额排在第二位。上半年赔付金额较高的还有太保寿险赔付194.7万件、99.2亿元；新华保险累计赔付241万件、73亿元，豁免保费总金额4.18亿元，总件数8762件；阳光人寿累计赔付约20.8亿元；富德生命人寿累计赔付约19.7亿元；工银安盛人寿累计赔付约12亿元。

　　保险业赔付总额与赔付效率提升

从纵向发展来看，保险业整体赔付支出在上半年保持增长，风险保障持续增强。根据国家金融监督管理总局披露的最新数据，今年前5月，保险业实现赔付支出1.17万亿元，同比增长9.91%。其中人身险赔付支出8019亿元。财产险赔付支出3638亿元，显示出保险保障功能持续强化。

记者梳理发现，已披露同比数据的险企上半年理赔金额同样呈增长趋势。如中邮保险2025年上半年理赔金额超11亿元，同比增加超50%，服务客户超48万次，同比增加超200%；工银安盛人寿2025年上半年理赔金额12亿元，去年同期的数据是11.1亿元，同比增长8%。

在数字化浪潮下，理赔服务的效率不断突破边界，智能化升级成效显现。如，中国人寿创新推出医保商保融合快赔服务，在部分省市试点医保数据赋能商保理赔，实现试点地区快赔案件无人工率超25%；新华保险理赔时效从申请至结案缩短至0.72天，5000元以内小额医疗险理赔时效从申请至结案仅需0.37天；富德生命人寿通过“云赔、快赔、直赔”三大服务协同发力，上半年案均索赔支付周期缩短至1.16天，件均审核时效0.34天、件均结案时效0.42天，相比去年同期均得到进一步提升。

险企服务温度与普惠性持续增强

作为保险行业服务的“最后一公里”，理赔体验的优劣直接决定着行业口碑。记者梳理发现，2025年上半年，多家险企通过精准触达特殊群体、优化便民服务举措，让保险服务的温度与普惠性持续提升。在乡村与特殊群体保障方面，中国人寿聚焦下沉市场需求，上半年服务乡村人口近224万人次，赔付金额超79亿元；服务残疾客户超5.3万人次，赔付金额超8800万元；服务老年客户近190万人次，赔付金额超36亿元。此外，该公司持续推动“重疾一日赔”服务，符合条件的赔案，一日内可完成理赔处理。2025年上半年，“重疾一日赔”赔付件数近11.4万件，赔付金额超51.7亿元。太保寿险则以“贴身服务”传递温暖，上半年安排专人上门服务累计近2000人次，累计为近3000名客户提供重疾绿色通道和理赔垫付服务。中邮保险深耕普惠保险领域，为农民、老年人等群体提供覆盖686万人次、5.6万亿元风险保额的保障。

近期，国家金融监督管理总局、中国人民银行联合发布《银行业保险业普惠金融高质量发展实施方案》，明确在未来5年，普惠保险体系逐步健全，提供质优价廉的产品、改善投保理赔服务，为普惠金融重点领域提供全面保险保障。针对普惠保险目前面临的服务覆盖与风险计量两大难题，上述方案提出，研究将普惠保险发展情况纳入保险公司监管评价体系，建立普惠保险考核评估机制。

重疾与医疗是核心风险点

记者梳理上述险企上半年理赔报告发现，多家险企呈现重疾险理赔金额高但医疗险理赔次数多的特点。以平安人寿为例，从理赔件数看，医疗险占比达92%，重疾险和身故相关保险各占5%和2%；从理赔金额占比看，上半年医疗险理赔金额占比为28%，重疾险和身故相关保险理赔金额各占50%和20%，金额与件数占比形成鲜明反差。此外还有中邮保险的理赔数据同样印证这一特征：医疗险案件占比超70%，位居各险种第一，且赔案件数逐年上涨，同比增长超50%。

重疾险案件量占比虽仅为4.06%，但理赔金额占比为38.25%，重疾险与医疗险共同构成核心赔付板块，反映出客户在大额医疗支出与日常医疗费用两方面的保障需求均较为突出。

值得注意的是，当前消费者的重大疾病保险保障水平仍然不足，实际赔付金额与高昂的医疗支出之间存在显著缺口。从具体数据来看，中国人寿2025年上半年重疾险件均赔付金额约4万元、平安人寿约8万元。而根据医疗基础科普数据，癌症、心脑血管疾病等重疾的平均治疗费用约在20万元到50万元区间（含手术、靶向治疗等自费项目），远超现有赔付水平。

值得注意的是，7月10日，国家医保局公布的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《方案》），为健康险行业发展注入新的政策动力。《方案》明确将2025年基本医保药品目录调整与商业健康保险创新药品目录制定同步推进，这一举措不仅有助于打通医保与商保的保障衔接通道，更将推动商业健康险在药品覆盖、理赔适配等方面实现精准升级。

有业内人士分析称，对于消费者而言，医保与商保目录的协同调整意味着保障范围的进一步扩展，尤其是高价创新药、特药的可及性将大幅提升，有效缓解重疾治疗中的“用药贵”难题，与险企正在强化的重疾保障形成互补。对行业而言，政策引导下的目录同步制定，将倒逼险企优化产品设计、提升服务联动能力，加速健康险从“事后理赔”向“全周期健康管理”转型。

随着这一系列政策的落地实施，叠加险企在赔付规模、科技效率、服务温度上的持续突破，健康险行业正迈向“保障更精准、服务更普惠、生态更协同”的新发展阶段，为消费者构建更坚实的健康风险防护网。

南都调研 总第775期

统筹：任先博 执行统筹：刘兰兰

采写：南都·湾财社记者 管玉慧

制图：史明磊（元宝AI）